Varus equin
Varus equin
Date generale
În fiecare an se nasc circă 400 de copii cu varus equin, malformație congenitală denumită şi „piciorul strâmb congenital”. Netratată corect şi la timp, această deformare a piciorului poate duce la infirmitate. În ultima jumătate de secol, cea mai eficientă metodă de corectare a acestei malformații s-a dovedit a fi metoda Ponseti, brevetată de doctorul Ignacio Ponseti.
“Varus equin” este o diformitate cu care se nasc unii copii, ale cărui cauze sunt încă necunoscute, în care piciorul este răsucit spre interior, iar vârful piciorului este orientat în jos. Cu tratament corespunzător, piciorul se vindecă total, fără a rămâne diferențe sesizabile față de un picior normal.
Cauzele varusului equin sunt:
În prezent, nu au fost confirmate cauzele care determină dezvoltarea “varus equin”, acestea existând doar la nivel de presupoziții. Ceea ce se poate spune cu certitudine este că nu avem de-a face cu o afecțiune embrionară, întrucât această malformație se dezvoltă şi evoluează abia în al doilea trimestru de sarcină, putând fi depistată, de regulă, în săptămânile 20-22 de sarcină.
Cu toate acestea, există o determinare genetică a afecțiunii, neexplicată până în prezent. S-a observat că atunci când unul dintre părinți are picior „varus equin”, şansele ca această deformare să apară şi la copil sunt de 3-4%. iar în situația în care ambii părinți prezintă această afecțiune există 3% şanse de dezvoltare şi la copil.
Diagnostic şi evoluție
În cele mai multe dintre cazuri, diagnosticarea piciorului „varus equin” poate fi făcută ecografic, ante-natal, urmând să fie confirmată la naştere. Există şi situații în care această deformare a fost descoperită abia după aducerea pe lume a copilului.
Suspiciunea de picior “varus equin” nu este întotdeauna confirmată prin examen clinic, de multe ori fiind vorba doar de postura “varus equin” sau de piciorul metatarsus. În cazul acestuia din urmă, piciorul este flexibil, uşor de corectat, în timp ce piciorul “varus equin” este mai degrabă rigid, de forma unei crose de golf.
Părinții ai căror copii sunt diagnosticați cu această afecțiune trebuie, în primul rând, să se informeze corect în privința tratamentului de corectare a deformării şi să aibă în vedere începerea cât mai rapidă a tratamentului. De multe ori, inițierea tratamentului la 10-15 zile după naştere se poate dovedi extrem de benefică, permițându-le părinților să se obişnuiască, în acest timp, de prezența nou-născutului în mijlocul familiei.
Dacă nu este tratată, boala se manifestă prin incapacitatea copilului de a păşi corect, acesta sprijinindu-se pe vârf sau pe marginea externă a tălpii, neavând stabilitate şi, în consecință, nici echilibru. Netratată sau tratată incorect, duce la infirmitate severă, producând dureri foarte mari la vârsta adultă.
Dacă este tratat în mod corespuzător şi la timp, piciorul “varus equin” este complet vindecabil, nelăsând semne clinice şi nici vizibile care să îl diferențieze de un picior normal.
În toate cazurile în care boala afectează un singur picior, acesta se prezintă puțin mai scurt decât piciorul sănătos şi mai îngust iar circumferința gambei afectate este mai mică.
Probabilitatea ca această corecție să se mențină pe tot parcursul vieții este foarte mare, piciorul rămânând puternic, flexibil şi nedureros, lucru care îi permite pacientului o copilărie normală, dar şi flexibilitate şi lipsă de durere la maturitate.
Tratament
De-a lungul timpului, tratamentul piciorului “varus equin” a fost efectuat prin imobilizări gipsate Kite, chirurgie extensivă Turco începand cu 1940 şi până în prezent,iar prin metoda funcțională kinetoterapie-ortezare-mobilizare continuă pasivă. Această metodă a fost practicată, în anii 80, şi a fost adoptată, după 1995.
În anii 1940, Ignacio Ponseti imaginează o metodă de tratament bazată pe manipulări de scurtă durată şi imobilizări gipsate succesive, metodă pe care o practică timp de peste 40 de ani cu succes la Spitalul Universitar din Iowa. Rezultatele sale au fost, de-a lungul timpului, incomparabil mai bune față de toate celelalte metode de tratament. Cu toate acestea, specialiştii medicali nord-americani negau rezultatele noii metode, aceasta devenind populară în SUA abia odată cu dezvoltarea internetului.
În ultima perioadă, metoda Ponseti a fost pe deplin acceptată în întreaga lume, fiind considerată cel mai eficient tratament pentru afecțiunea “varus equin”.
Metoda Ponseti
În principiu, afecțiunea
“varus equin” poate fi abordată de la o vârstă fragedă, la 7-9 săptămâni de la
naştere, prin manipulare blândă şi imobilizare în gips. Tratamentul se bazează
pe înțelegerea corectă a anatomiei
funcționale a piciorului şi a
răspunsului biologic al muşchilor, ligamentelor şi oaselor la schimbările de
poziție obținute
în urma manipulărilor şi a imobilizării gipsate.
Forme grave ale acestei afecțiuni
se întâlnesc în mai puțin de 5% din cazuri
(picioare scurte şi grăsuțe cu ligamente
foarte rigide, cu un şanț adânc în talpă şi
deasupra călcâiului). Aceste cazuri se tratează prin corecție
chirurgicală şi tratamente speciale.
Tratamentul trebuie să înceapă
în primele 2 săptămâni de viață, pentru a profita
de avantajul elasticității ligamentelor şi
a tendoanelor. Tratamentul constă în elongarea acestor structuri prin manevre
blânde de manipulare, efectuate săptămânal. După fiecare şedință de
manipulare, piciorul este imobilizat în gips pentru a menține
corecția obținută.
Astfel, oasele deplasate sunt aduse gradual în poziția
corectă.
Tehnica Ponseti presupune imobilizarea cu gips timp de 5
săptămâni şi manipularea timp de 1-2 minute a piciorului prin masaj, după care
se aplică din nou gips de la baza coapsei pănâ la vârful degetelor, cu
genunchiul la 90-100 de grade. Gipsul este schimbat la o săptămână , timp în
care se face corecția progresivă a
deformărilor. Primul gips are un aspect paradoxal, părând să agraveze
deformarea – gipsul „anticavus” este însă cel mai important pentru corecție. În
cazul picioarelor rigide, pot fi necesare 8 sau chiar 9 gipsuri. După primele 5
săptămâni de tratament, piciorul poate fi adus în rotație
externă de 60-70 de grade.
După 9 săptămâni de gips, se fixează o orteză de abducție. Orteza trebuie purtată 23 de ore pe zi în primele 3 luni, urmând ca, până la vârsta de 3-4 ani, aceasta să fie purtată doar în timpul somnului. Renunțarea la orteză implică recidiva bolii cu până la peste 80%, fiind indispensabilă reuşitei unui tratament complet.
Orteza de abducție
este formată din 2 ghete fixate pe o bară, rotate extern, la 60 de grade pentru
piciorul „varus equin” şi 45 de grade pentru piciorul sănătos, lungimea barei
fiind reglată astfel încât să fie egală cu distanța
dintre umeri (distanța biacromială).
Rolul ortezei este de a menține piciorul în
poziție corectată, rotat extern şi
în flexie dorsală. Ghetele fără bară nu au eficiență,
la fel şi orteza gleznă-picior, întrucât ține
piciorul drept, cu dorsiflexie neutră.
Toate ortezele care respectă principiile de mai sus sunt
eficiente. Diferența dintre diversele
modele o face însă modul de utilizare şi acceptarea de către copil. Orteza
imaginată de dr. Ponseti împreună cu ortoprotezistul John Mitchel este
alcătuită din sandale din piele moale şi talpă de plastic care se mulează pe
piciorul copilului, fiind foarte confortabilă şi uşor de utilizat.
Uneori, chiar dacă ortezarea se efectuează corect, este posibil să apară recidiva, caz în care trebuie să se efectueze o incizie mică în scopul de a transfera un tendon de la locul normal în cel de inserție, pe cuneiformul extern.
Rezultatele mai putin reuşite care au fost raportate de diverse clinici se datorează unor tehnici vicioase. Anatomia şi cinematica piciorului „varus equin” trebuie înțelese şi reorientate către forma piciorului normal. Din păcate, intervențiile incorecte asupra piciorului „varus equin” nu fac decât să agraveze statusul afecțiunii, iar odată cu trecerea timpului, fac imposibilă orice încercare de tratament ulterior.
Diferențe față de tratamentul Ponseti “clasic”:
- număr mai mare de gipsuri (10 sau mai multe);
- manipulare timp de 5-10 minute înainte de aplicarea gipsului;
- fiecare gips este menținut timp de 2 săptămâni;
- pentru a contracara redoarea (“înțepeneala”) articulară produsă de perioada lungă de mobilizare, copilului i se va permite să calce pe gips;
- abducția maximă înainte de tenotomie va fi de 30-45 de grade şi nu 70, ca la copilul mic; gradul limitat de abducție nu compromite rezultatul tratamentului în cazul copilului mare;
- câteodată este necesar ca alungirea tendonului ahilean să se facă prin chirurgie deschisă (nu percutan ca la copilul mic), mai ales în cazurile plurioperate;
- orteza de abducție va fi purtată 16-18 ore pe zi în primele 6-8 săptămâni, apoi, timp de 12 ore, în timpul nopții, pe o perioadă de 4 ani;
- kinetoterapia este absolut indispensabilă pentru menținerea rezultatului corecției în cazurile neglijate sau recidivate.
SFATURI PENTRU PĂRINȚI
Cel mai important lucru pe care trebuie să îl înțeleagă părinții este că această afecțiune presupune un tratament de durată, iar corecția câştigată prin gips trebuie menținută în timp.
Sergiu Fux, kinetoterapeut,
Centrul Medical „GALAXIA”,
Tel. 069458020.